Cách Làm Bệnh Án Ngoại Chấn Thương

Quá trình dịch lý:

Bệnh nhân bị TNGT, vấp ngã đập ngực với vai trái xuống đất, vào viện BV quận 7, BN thức giấc, xúc tiếp giỏi, tay trái cử cồn khó khăn tuy vậy còn cảm xúc, biến tấu xương đòn, bao gồm lốt tmùi hương #3cm vùng xương đòn trái, mạch nhẹ và vã mồ hôi.

Bạn đang xem: Cách làm bệnh án ngoại chấn thương

quý khách sẽ xem: Các bước làm bệnh lý ngoại chấn thương

BN được chẩn đân oán nhiều chấn thương, được băng xay với thắt chặt và cố định xương đòn rồi chuyển đến BV 115

Tình trạng dịp NV 115:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Niêm mạc hồng hào.

Tyên ổn phần nhiều, thở bình thường

Tay trái cử rượu cồn khó mà lại còn cảm giác

Có dấu tmùi hương #3cm vùng xương đòn tráiChưa ghi dìm không bình thường ngơi nghỉ cơ quan khác

Xử trí:

Khâu vết thương vùng xương đòn trái.

Truyền perfalgan

Tiêm SAT

Dùng dung dịch altacet.

Hiện tại:

Sinh hiệu ổnTay trái cử động khó

Sưng vai trái

Than cực nhọc thởĂn uống, tiêu đái bình thường

IV. TIỀN SỬ :

1) hộ gia đình : không tồn tại chi phí căn bệnh dịch lí.

2) Bản thân :

a) Nội khoa : Không bị ĐTĐ , CHA , không bệnh lý tuyến giáp

b) Ngoại khoa :

Can thiệp y khoa ngoại vị gãy tay nên cách đó 2 năm

Mổ sỏi thận nên cách đây 4 năm.

Mổ xoang cách đó 5 năm.

V. KHÁM :

1) Tổng trạng:

– BN tỉnh giấc , tiếp xúc giỏi , domain authority niêm hồng

– Chiều cao: 1m80.

Xem thêm: What Is The Meaning Of " Yame Là Gì, Giới Thiệu Về Yame

– BMI=24 => thể trạng thông thường.

– Sinch hiệu :

Mạch 82 lần/ phútHA : 110/70 mmHThngơi nghỉ : trăng tròn lần/ phútNhiệt độ: 370 C

2) Đầu, mặt, cổ:

– Kết mạc hơi vàng

– Lưỡi dơ và môi khô

– Sưng hạch dưới hàm 2 bên

– Tuyến gần kề ko to

– Vết thương vùng xương đòn trái nhiều năm 3centimet, thô, ko rỉ dịch.

– Có các ban xuất máu làm việc vùng cổ và vai trái.

3) Ngực:

– 2 bên bằng phẳng, không lịch sự thương thơm , không sẹo mổ cũ, form sườn di động cầm tay theo nhịp thnghỉ ngơi.

– Rì rào truất phế nang bớt, rung thanh giảm kèm gõ đục sinh hoạt lòng phổi trái

– Tyên hầu hết , T1 T2 nghe rõ , ko âm thổi .

4) Bụng:

– Cân đối , di động số đông theo nhịp thlàm việc .

– Tuần trả bàng hệ (-) , bao gồm sẹo phẫu thuật sỏi thận vùng eo sau nên nhiều năm 4cm

– Bụng hơi chướng sinh sống vùng thượng vị, mềm nghỉ ngơi những vùng sót lại, ấn không đau, ko sờ thấy kăn năn u.

– Gan lách không sờ chạm

– Âm thổi ĐM nhà bụng (-)

5) Tứ đọng bỏ ra :

– Phù (-) .

– Móng bóng, trơn bóng, khá phai và nhạt màu nhưng tưới tiết đưa ra tốt

– Dấu lấp láy móng (-)

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN :

BN nam 50 tuổi nhập viện vì TNGT, qua hỏi dịch và khám đến thấy:

TCCN : Đau tay trái với vai tráiĐau ngực, không thở được.TCTT : Sinch hiệu ổnKhông sốt, sưng hạch bên dưới hàm

Vết thương dài 3centimet vùng xương đòn trái khô khan, ko rỉ dịch